各位精诚中医学会的老师，各位同仁，大家晚上好！很久没有和大家一起聊聊天了，因为工作比较忙，加之各方面的事情安排不过来，所以这么久才给大家分享一次课。
我们大家都知道在临床上面对同一种疾病，我们每个人都有擅长不同的治疗手段，有的人擅长针，有的人擅长艾灸，有的人擅长推拿，也有的人擅长贴敷，有的人擅长外用，当然了绝大多数人还是喜欢中医中药处方。无论哪种治疗手段，我们只要能够治疗好疾病，能够做到为患者服务，这就是一种好的治疗手段。我们今天所要讲的内容呢，重点讲的还是中医中药，我想我们群里大多数人还是处方开药，以中药为主的群体比较多，因此我们今天所讲的内容，也是用中药来治疗疾病。
关于遣方用药的这块，我们已知的处方太多了，有人统计说是超过五万个，大多数人统计的数字是三万个左右，如果们按方讲，中医那么是个很困难的事情，也有的老师在努力推进这件工作，也不失为一种方法啊，我个人主张的是按证，因为我们无论起了多少病名，我们身上的症状就那么几十个，而且长用的就二三十个症状而已。我们只要抓住主证，我们中医有同病异治，也有异病同治，我们治的主要是证，也有的时候会是治病，这个并不相矛盾，但是这个病证得统一，你才能治病治证。我们今天讲，主要议题是讲关于呕吐和腹泻并见的时候，我们怎么处理。
在讲之前，我们先谈一下对伤寒论的看法，伤寒论是一个独立的医学体系，为什么称为体系呢？因为它能够应用好了，学好了，用活了，他能够面对临床上几乎所有的疾病，这个，仲圣在他的序里面也有明确的表述。我们学习伤寒论的时候，我们要融汇贯通，我们在理解伤寒论的药物、药性的时候，最好不要参照后世的中药学来理解它的药性，否则你那样学起来，你将理解不了，甚至你越学越觉得蹩脚。
伤寒论是一本中医学的巨著，是理论、方法、遣方用药都比较系统完备的一本书，伤寒论不仅仅是一本中医学的巨著，而且他更是一本文学巨著，医圣在遣方用药功底非常了得，仲圣在文字功底上的成就也是绝无仅有。也可以说是后世的医学著作很难超过这个层次，包括他用词，一会儿我们在看条文的时候，我们会领略仲圣的文学风采。
我们今天讲的内容，主要是参照伤寒论，因为伤寒论比较系统比较完备，也容易理解，通过近几年的宣传，我已经宣传经方很多年，走一处讲一处，走一处宣传一处，这几年呢经方在众多的前辈的努力下，现在已经成了普及的趋势，而且各位专家应用的比较好，有些人用了，对付了各种疑难的疾病。我们今天的课程，主要做一个普及性训练的一堂课。
我今天主要讲呕吐和腹泻并见的方证及治疗方法。我们先谈一下，何谓呕？有声无物谓之呕，那么何谓吐？有声有物谓之吐。我们中医的词是非常严谨的，不是乱说的。不像有些人分析病机绕来绕去生往上贴的，也不是那样，中医的病机分析也是非常严谨的，有兴趣的时候我们可以做一个详细的病例分析。
那么我们先谈一下呕，大家都知道在伤寒论里面，呕是少阳病代表的一个方证。最典型的就是，辨少阳病脉证并治篇的小柴胡汤证。
第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之，这里边有个喜呕。
第97条：邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。这有一个“邪高痛下，故使呕也”，这是解释病机的一句话。
第条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
还有柴胡桂枝汤第条的微呕。还有条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。可见我们在少阳病篇呕是贯穿始终的。
虽然呕在少阳病篇是贯穿始终的一个主证。那么在其它经里面有没有呕这个表现呢，答案是肯定的事，是当然的。
众所周知，第12条桂枝汤证：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。可见我们在太阳病脉证并治篇也会遇到呕的表现。
还有第33条：太阳阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
还有：干呕发热而咳的小青龙汤。
可见呕不是少阳病篇的专利，我们在太阳病篇也会见到，那么我们在阳明病篇会不会见到呢。在阳明病篇条：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。
从这我们来纵观一下常见的呕，在太阳少阳阳明都会见到呕这个症状。
那么腹泻呢？腹泻，我们简单的讲一下吧，分为大概四种类型，一是寒、二是热、三是实、四是虚，也就是寒热虚实四个型来论治，但是今天呕和利都不是我们讲的重点，我们将来会在以后方便的时候。一点一点给大家分享。我们今天所要讲的主题就是呕和利并见。
呕和利并见，简单的说，也就是上面有吐下面有腹泻。我们大家想一想。如果一个患者摆在你的面前，出现了上有呕吐下有腹泻，你脑袋里会想起几张处方呢，我想啊，大家至少脑中要想到三四张处方，如果想到三张处方，那么你是一个比较合格的中医，如果你想到四张处方应该是个上工，如果你只能想起一两张处方，那只能是中工和下工了。
临床常用的处方，一个后世的藿香正气散，因为这个处方是治疗夏季暑湿引起的腹泻及中暑、暑湿感冒等等引起这个病，今天不在讨论范围，我们不在这里讲。我们重点讲一下五苓散、理中丸和四逆汤，这三张方子是主要治疗上有呕吐下有泄利的三张主要处方。
我把处方已经告诉大家了，那么我们大家如何来区分鉴别应用这三个方子呢？这个我曾经在一堂课上给几个研究生留过这个作业。今天一是给大家讲再一个也是带领大家重新温习一下伤寒论。那么我们具体在临床上如何区别加以应用。我希望通过今天的讨论，大家对这三张处方以后就不再迷茫。
在正式区别三张处方的时候，我们先来谈一下病名的问题。如果有呕吐又有腹泻，这个现代医学叫什么病？现在医学会有很多的病都会出现这两个症状，比如胃肠炎、食物中毒、有机磷农药中毒、尿毒症、肝炎等等都会出现吐和腹泻的表现。那么我们中医有没有一个既详细又贴切又客观的病名呢？答案是肯定的，我们中医也有一个非常贴切的病名，我们叫霍乱，这个霍乱和西医学因霍乱弧菌引起的霍乱病，有相同之处也有区别。这个原因呢很简单，当初西医学引进中国的时候，咱们的翻译家，把这个英文的名字出现这些表现，类似于咱们中医学所讲的霍乱，所以把这个病名也就翻译成了霍乱。所以说我们中医学的霍乱，这个内涵大于现代医学的霍乱病。
我们再回过头来看一看伤寒论第条：问曰：病有霍乱者何也？答曰：呕吐而利，名曰霍乱。大家来看一看我们的医圣说话决不含糊，也不像现在人写的文章既可以这样又可以那样，反复烙饼子。我们说的方证往往都是主之，而且是一个定性的，呕吐而利，此名霍乱，很坚决，给这个答案好，不含糊。
那么我们病名有了？我们如何辨证呢，我们看看伤寒论原文里是怎么描述的。第条：霍乱，头痛发热，身疼痛。热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。
这个霍乱二字就是上面有呕吐下面有腹泻。头疼发热身疼痛，这是一个太阳经表受邪的一个表现。那么热多，欲饮水，对它好理解了，就是想喝水，难在“热多”二字怎么理解。我们五苓散这张方子，他并不是凉的，总体来说呢，它还是偏温辛的，因为里面有桂枝，再加上茯苓白术泽泻，那个猪苓利水，利水渗湿之后，人的阳是回来的，应该是偏温的这个药。为什么说“热多，欲饮水”呢，这个热多有两层含义。一层含义是太阳经表的发热会多一些，另一个热多是和理中丸相对应。理中丸是内有寒的，这是一种理解，确切的说，倒不如和四逆汤相比，我们后面会讲到。如果四逆汤那些寒症出来之后，我们相比之下五苓散证的热就是偏多一些的，这里边的是一个对比句。
寒多，不用水者，理中丸主之。这个寒多也是相对于理中丸。寒多而不是极，我们后面看四逆汤才是寒之极，或者通脉四逆汤才能叫寒之极。第条：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。我们来看看是不是四逆汤的寒表现的更明显了呢，我们在前面条的时候，我们在描写呕吐和腹泻这个症状仲景用的是霍乱，直接用的霍乱。我们再看看条，仲圣的文字功底，你看不重复，他就说吐利用了两个字，描述的还是上吐下泻的霍乱。
再下边条，又不写吐利，仲圣先生是怎么写的呢，“既吐且利”，你看看。三条说的是同样的内容，我们的仲圣用刀在竹板上刻字，都不需用笔，不需要变换名词，怕大家产生审美疲劳，都用了三种不同的表达方式，我们可见伤寒论文字之美，文字功底之深，远远超出当今的学者。我们继续来分析条文，“吐利”，不用说了，这是主证，“汗出”，这个汗出是由于阳气不足、固摄无力导致的汗出。发热恶寒，这是有表症的表现。可见我们的四逆汤，不是单纯治疗里证也能治疗表证，这就是我说的六经皆有表证，六经皆有里证，六经皆有经证，六经皆有腑证，六经皆有寒症，六经皆有热症，我以前曾经给我们杏林班的学员讲过。“四肢拘急，手足厥冷”，它的病机是什么呢？是阳气不足，四肢、经脉失去了温煦，导致了拘急是抽筋的意思。手足厥冷是凉、厥也是冷。我们看仲圣下面的语言就是四逆汤主之，绝不是含糊其辞，你可以用四逆汤也可以用什么，就是四逆汤主之，这是主证。
第条：“既吐且利，小便复利”，这条是和谁相鉴别的呢？“既吐且利”说的还是霍乱，也就是上吐下泻。“小便复利”，条的五苓散证的小便往往不利，要么很频，要么小便不痛快、小便少。而四逆汤证就是小便是利的。“而大汗出”，这时候阳虚的程度比较重，汗出的也比较多，“下利清谷”，为什么前面有既吐泄利后面又来了个下利清谷呢，下利，不要说了，这是腹泻的表现，“清谷”，有的老师描述清也是拉，也是便排拉的意思，我的理解呢，和这个有点出入。我们说了“清谷”拉的应该是清稀的不消化的水谷，这样理解更顺一些，否则我们说了下利又说清谷还是拉谷，这就前后不好解释。再者也显得重复，这个清谷，我们都知道腹泻它有很多种，有的人是偏粘稠一些的腹泻，也有的人是不成形的腹泻，这个“清谷”绝对的是清稀的，为什么呢，因为阳虚的已经很重了，所以下利的一定是清稀的水谷。内寒外热，这个外热是个表证，内寒是它的本质，脉微欲绝者四逆汤主之。这里边脉很重要，我们后面在对比里面往回加入了。
那么我们纵观一下条文很简单，仲圣就用了三百条就把。我们常见的呕吐和腹泻并见的疾病，包括病机都已经给大家说了，那么我们就看着条文，我们临床怎么来区分应用呢？我们如何抓住主证来区别这三张方子的应用呢，我现在做个图表给大家发上来。
我们现在来看一下，既有呕吐又有下利，还有一些发热恶寒的表现，这是共见症状。那么五苓散证的主证是什么？五苓散证第一个区别于四逆汤和理中丸的是热多。我们不妨把热多变成寒少或者无寒，这样就好理解一些。他的典型症状还是口渴多饮、饮不解渴。出现了既呕吐又腹泻，然后出现了口渴饮水、饮不解渴，另外还可能会出现肠鸣，因为水走肠间沥沥有声。还一个，脉是弦的或者一个手的脉偏弦一些，这是五苓散的主证，如果我们临床遇到了这个患者既吐又腹泻，还会发烧。那么它的症状是口渴多饮、不解渴，那么我们果断的就用五苓散。我临床习惯用神效五苓散，神效五苓散比五苓散多几味药，一处方外观好看，让患者看着不单一，你不是糊弄他。再一个呢，它照顾的方面也比较全，临床疗效也比较可靠。
那么我们先不讲理中丸，我们先看看四逆汤，四逆汤的几个主证是什么呢，第一汗出，第二，汗出使阳气不足失去固摄，四肢拘急手足厥冷，这是阳气不足，四肢经脉又失温煦。另外他小便是利，五苓散会出现小便不利。五苓散的脉是弦，我刚才讲了。那么四逆汤的脉是脉微欲绝，至少脉是微的。
这样我们就把一个热多一个寒多两个方证截然地分开了，那么我们理中丸证怎么和这两个区别呢？我们先把两个极端的分开，那么剩下一个中间状态。这个患者来了既吐又腹泻，他口不渴，不用水，这就是她它一个典型的方证，另外，他还没有四逆汤那种肢厥、没有肢冷。其实理中丸更多在临床上它有一个腹痛的表现，脉往往是迟缓的。
这样我们通过这张表把两个极端的一个热多，一个寒多，一个理中丸是热也不是那么多，寒也不是那么多的一个中间状态，我们就用理中丸。如果脉象好的老师直接从脉也完全可以区分开来三个方证。
那么我们已经把这三个方子加以区别应用，这是治疗霍乱也就是上吐下泻的三个主方。我们现在都已经会应用了，但是一个病然后我们把药用到人体上，或者别人治疗或者其他人失治误治会出现三种结局。一种结局是病愈，当然了这是大多数情况会病愈。那么还有两种情况，病未彻底愈，我们仲景是怎么善后处理的呢？
我们接着往下看。第条：吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。这句话意思是什么呢，我们无论是治疗还是不治，这个呕吐和腹泻已经止住了，但是身体疼痛没有止住。这时候也就是说里已经和了，表尚未和，我们怎么办，不能用麻黄大发汗，我们只能用桂枝汤小和之。
另一种情况的条：吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。你看条写吐利止。我们条直接就这么写的吐下已断。我们用文学的角度来看吐利止和吐下已断是不是一个意思，但是我们的仲景绝对没有用相同的文字表述方法来表述。吐下也止住了又没有表证，但是患者出现四肢拘急不解、抽筋，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。也就是说外证解了，里边也不泄了，但是为什么不泄了，因为阳气已经消耗的殆尽了，这时候往往会出现一种阴盛格阳的表现了。那么我们用什么方法善后呢，仲景用的是通脉四逆加猪胆汁汤，通脉四逆大家都知道倍加干姜名通脉，又反佐了一个猪胆汁来解决这个善后问题。条文分析呢，我们暂时先做到这里，我们下面讲两个病例，来结合一下临床来谈谈这个问题。
这是年吧，有一个三中中学的一个领导。他家亲戚的一个孩子，已经十九岁了，呕吐、腹泻，在医院输液。治疗了四十天呕吐腹泻依旧，高烧不退。
后来通过他介绍，因为这个人比较相信我，医院那边还没办出院，就让上我门诊来看了。我当时一看，我问了几个症状，呕吐和腹泻症状有了，符合咱们这个吐利不止，也叫霍乱，是不是，那么我们就要区分了，究竟是五苓散证、还是四逆汤证还是理中丸证呢？
当时我看那孩子就是提了一个矿泉水瓶子，不停的喝不停的喝，我说你喝水能解渴吗？他不能，而且我这天天一到下午就烧，烧的很厉害，好像不喝不行，越喝体温烧的越高，它就短短说了这么几句话。其实脉是弦，我已经把完了，我当时果断的开的神效五苓散。这孩子吃了之后，第二天体温就逐渐退下去了，吃了三副。然后就豁然痊愈，我告诉他，我说你不要输液了，因为你要再输液你这个病很难治。他们家里意见还不一，但这孩子挺有个性的，大夫说不让我输我就不输。后来他就不输了，吃了三天药就好了，后来我就给他做了一个善后，调调脾胃处理，这个病就好了。
我们再讲一个病例，就是我们的实验中学有一个校长，他姓苗，人家是比较有身份的人。呕吐腹泻，得了这个病，医院的大夫去家里给做家庭病床，给他输液。挂了盐水，具体输的什么药应该是有点抗生素吧，我也没太问。那个输啊这还高烧，用他自己的话说，你输一瓶盐水，我能拉出两个盐水去，那不停的泄不停的跑，身上还怕冷。
她的老伴儿是因为得了糖尿病，后来我用中药给调理好的，她是非常相信我，然后就跟他商量。说这个咱们别用输液啦，去找找宋大夫让他给你调点中药吧，因为正好赶到中午了，我要休息了，派他司机来接我，我就去给看了看。我说好吧，你调点中药吧，我看他盖着被子还打着哆嗦，很冷的样子，体温是高的。西医还给用的激素，用了退烧药退烧针解决不了，开始打的时候还能退下去，以后再打，反正退不下去了。
我给把脉的过程中呢，一摸手是特别凉的，脉是微细的。因此上呢，我说我给你开点中药吧，司机去拿去，我在这儿跟他聊会儿天，因为也都认识。然后我开了方子，我当时开的就是四逆汤，很小剂量的四逆汤。
当时是她夫人和司机一起去拿的药，到药房抓完药之后就给我打电话，说宋大夫是不是把药拿错了。我说：没错，你放心吧。然后就拿回来啦，因为四逆汤，那一小捏子那个药。我开四逆汤剂量很小的，一般不是太大的剂量，拿回来之后呢，那个校长的夫人举着捏的。说：宋大夫，这就是你开的中药啊，我说：就是就是，吃吧。
然后她放到砂锅里就熬，我说：你要熬两遍兑一起，也不分时候啦，你就一会给点一会给点赶紧给。如果过两个小时，如果他不腹泻了，你来找我，我再在给你处方，然后我就走了。过了两点多吧，给我打电话说你这点儿药神了，吃下去，再就没拉，但是还是高烧，你来赶紧给我再开个方，我说我就不过去了，我直接给你开。然后我就给他开了一个桂枝汤。这回她就没嫌我药少，拿回去煮就饭喝了啊，第二天就痊愈了。因为这个病例以前讲过我就不再赘述。这就是什么呢，我们刚才讲了一个主证治疗四逆汤。然后讲了一个善后：吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。其实我就开了一个桂枝汤，给他做了一个阴阳的调和，或者也叫补法也可以。
我们学习伤寒论要有一个整体观，这也是学中医人必须具备的一个素质或者叫特质，我们一定要整体查病。不要看见头看不见脚，看见腹看不见背。什么是中医，中医就是讲究中观正见，我们看见阴就能看到阳的一面，看到阳也要看到阴的一面，就像一个手，手心是阴手背是阳，那么我们阴阳是不能割裂的也不能分开的，他既不对立也不什么这那的乱七八糟的讲了一些理论是没有意义的。
阴阳就是一体，伤寒也是一体，伤寒是一脉相承的，我们人体无论哪有病，不要忘了人体是一个整体，我们在处方的时候要把握处方的方向，也要把握处方的前后顺序，我们要顾全大局，只有这样才能作为一个良好的中医人、良好的中医大夫，我们才能够既不伤害患者肢体身体又能够治疗好患者的疾病。好了，今天就讲到这儿，谢谢大家。
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